<form name="twidog" method="post" action="www.twidog.ru/58/">

Отчего ты умрешь?


Твое имя <input style="width:100%; background: #fff; color: #000; font-size: 12" type="text" name="answer[0]" value="Абель Найтроад" />
Естественный вариант От загадочной болезни
Неестественный вариант Тебе оторвет голову скоростным лифтом

<input style="padding: 0 10 color: #000; font-size: 12" name="process" value="Узнать" type="submit" />
</form>